Какие бывают заболевания тонкого кишечника?

Admin
Аватар пользователя Admin
Не в сети
Последний визит: 13/02/2016 - 17:21
Пол - Мужской , Город - Казань , Диагноз - Хронический холецистит, хронический панкреатит Администратор

ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА

Тонкий кишечник
Тонкий кишечник

Тонкий кишечник - отдел желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), начинающийся от пилорического отдела желудка и заканчивающийся переходом в толстый кишечник. В тонком кишечнике выделяют три основных отдела, переходящих друг в друга: двенадцатиперстную кишку, тощую (составляет около 2/5 длины всей тонкой кишки) и подвздошную кишку (составляет около 3/5 длины). Средняя длина тонкого кишечника составляет около 4,5 - 5,5 метра и во многом зависит от характера питания человека.

По своему строению стенка тонкого кишечника имеет 4 слоя (оболочки). Снаружи кишечник покрыт серозной оболочкой за исключением места вхождения в него питающих сосудов (брыжейки). Под серозным слоем расположена мышечная оболочка, состоящая из двух слоев мышечных волокон, между которыми проходят кровеносные и нервные сосуды и стволики. Под мышечным слоем находится подслизистый слой или собственная пластинка слизистой оболочки кишечника. Она представлена соединительными волокнами, между которыми находятся клетки и лимфоидная ткань, а также кровеносные и лимфатические сосуды. Непосредственно в просвете тонкого кишечника расположена слизистая оболочка, образующая складки кишки за счет сокращения последних и осуществляющая перемещение пищевого содержания (или тонкокишечного химуса) в направлении толстого кишечника. Кроме того, складки слизистой способствуют увеличению всасывательной внутренней поверхности кишки в 2-3 раза. Этими же свойствами обладают и расположенные по всей поверхности слизистой кишечные ворсинки, увеличивающие, в свою очередь, всасывательную способность тонкого кишечника дополнительно в 8-10 раз. Снаружи кишечные ворсинки покрыты одним слоем цилиндрообразующих клеток — энтероцитов, на которых и происходит процесс тонкокишечного всасывания.
 
Среди энтероцитов находятся также специальные клетки, вырабатывающие защитную слизь, способствующую защите слизистой от микробов и других агентов. Кроме слизеобразующих клеток, в слизистой оболочке тонкого кишечника присутствуют эндокринные клетки (вырабатывают активные вещества); специальные клетки Панета, секретирующие микробоуничтожающие вещества, М-клетки, входящие в местную иммунную систему тонкого кишечника.
 
Тонкий кишечник за счет эндокринных клеток вырабатывает гормоны и биологически активные вещества - гастрин, холецистокинин, секретин, соматостатин, бомбезин, ВИП (вазоактивный инстетинальный пептид) и др. За счет этих веществ регулируется вся моторная и секреторная деятельность желудочно-кишечного тракта, а также других органов.
 
Расположенные на поверхности слизистой оболочки кишечника клетки за счет имеющихся ферментов обеспечивают расщепление составных частей пищи и их последующее переваривание и всасывание (за счет пассивной диффузии по градиенту концентрации). Установлено, что из двенадцатиперстной кишки лучше всего всасываются растворы глюкозы, соли кальция, магния, железа. В тонком кишечнике происходит преимущественное всасывание белков, жиров, витаминов (за исключением витамина В12).
 
При отображении тонкого кишечника на переднюю брюшную стенку необходимо учитывать следующие особенности:
 
  • тощая кишка расположена в середине брюшной полости (пупочная область), а также в надчревной области слева;
  • подвздошная кишка преимущественно занимает правую подвздошную область, подпупочную область справа и часть малого таза;
  • границей между этими отделами является проекция корня брыжейки на переднюю брюшную стенку, проходящая наискось слева и сверху вниз и вправо.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА

Основными проявлениями различных заболеваний кишечника служат характерные жалобы пациентов на расстройства стула в виде поносов, запоров или их чередования (неустойчивый стул). Именно такие жалобы наблюдаются при вовлечении в патологический процесс тонкого кишечника с происходящими в ней расстройствами механизмов всасывания. Кроме расстройства стула (диареи) у ряда пациентов могут выявляться чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации, безотлагательные ложные позывы на дефекацию, выделение светлой консистенции или жирных каловых масс, оставляющих плохо смываемые жирные следы и появление крови в кале (при отсутствии анальной трещины или геморроя).
 
Наряду с различными расстройствами стула у больных с заболеваниями кишечника выявляются (той или иной интенсивности) и характерные боли в животе. Так боли при повышенном газообразовании в кишечнике (или метеоризме) носят умеренно выраженный продолжительный характер и усиливаются во второй половине суток; прием слабительных и акт дефекации уменьшают такие боли. При спастическом сокращении тонкого кишечника за счет ее воспаления или нарушения кровоснабжения боли в животе носят интенсивный схваткообразный характер без четкой локализации (по всему животу).
 
К кишечным проявлениям также относят: вздутие живота, урчание и переливание в животе. Как правило, данные изменения провоцируются употреблением газообразующих продуктов (ржаной хлеб, бобы, капуста, горох, шпинат, картофель) и имеют ночное усиление (в период максимального кишечного пищеварения).
 
Зачастую к кишечным жалобам присоединяются и проявления общего характера, связанные с нарушением всасывания и усвоения пищи — похудание, слабость, сухость кожи, выпадение волос, заеды в углах рта, повышенная ломкость костей, расстройство сумеречного зрения, отеки, поперечная исчерченность ногтей и др.
 
При заболеваниях тонкого кишечника выделяют два основных характерных признака, указывающих на причину патологического состояния в нем:
 
  • появление признаков недостаточности пищеварения (мальдигестия);
  • появление признаков недостаточности кишечного всасывания (мальабсорбция).
 
В основе мальдигестии (недостаточности кишечного пищеварения) лежит дефицит пищеварительных ферментов в тонком кишечнике. При этом может наблюдаться как полное отсутствие, так и недостаточная выработка одного или нескольких ферментов. Данный дефицит ферментов может носить как приобретенный, так и врожденный характер. К приобретенным заболеваниям, характеризующимся недостатком выработки кишечных ферментов (или ферментопатиям), относят: хроническое воспаление тонкого кишечника (хронический энтерит), обширные операции с резекцией больших участков тонкого кишечника:; эндокринные заболевания (повышение функции щитовидных желез, сахарный диабет), прием различных лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды), недостаточное поступление белков, витаминов, микроэлементов с питанием, употребление в пищу продуктов, загрязненных солями тяжелых металлов, пестицидами.
 
Выделяют несколько форм недостаточности пищеварения:
 
  • за счет нарушения полостного пищеварения;
  • за счет нарушения пристеночного пищеварения;
  • за счет нарушения внутриклеточного пищеварения.

НАРУШЕНИЯ ПОЛОСТНОГО ПИЩЕВАРЕНИЯ (КИШЕЧНАЯ ДИСПЕПСИЯ)

Возникает вследствие нарушения секреторной функции желудка и соседствующих с ним органов - печени, поджелудочной железы, желчного пузыря. Значительную роль в ее возникновении играет нарушение двигательной функции желудочно-кишечного тракта вследствие либо застоя желудочного содержимого, либо его ускоренного прохождения при различных их заболеваниях. Существенная роль в её появлении отводится:

  • различным перенесенным кишечным инфекциям, изменяющим количественный и качественный состав микрофлоры тонкого кишечника;
  • несбалансированному питанию (за счет чрезмерного употребления углеводов или жиров при недостатке витаминов);
  • психо-эмоциональным и физическим факторам, сопровождающимся угнетением секреции пищеварительных желез;
  • хроническим воспалительным заболеваниям тонкого кишечника.

Основными проявлениями кишечной диспепсии являются: вздутие живота; урчание и переливание в кишечнике; неустойчивый стул с преобладанием поносов (с гнилостным или кислым запахом); значительно усиленное отхождение газов.

Лечение кишечной диспепсии основано на лечении основного заболевания. При недостаточно сбалансированном питании и недопоступлении определенных веществ необходимо дополнительное введение в пищевой рацион белка и незаменимых аминокислот, витаминов, микроэлементов, минеральных солей.

При неустойчивом стуле с преобладанием поноса на 3-5 дней назначается диета № 4 и через 5-6 дней при улучшении общего состояния - диета № 46.

Дополнительно в рацион включают:

  • вяжущие средства и продукты (плоды черники, черемухи, черноплодной рябины; настой дубовой коры или гранатовых корок; рисовый отвар);
  • средства, уменьшающие метеоризм и газообразование в кишечнике (настойка укропа, настой листьев перечной мяты; активированный уголь, смекта, таблетки эспумизана).
  • ферментные препараты с заместительной целью (фестал, дигистал, мезим-форте, панкреатин, папзинорм, трифермент, панкурмен, креон и др.).

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИСТЕНОЧНОГО ПИЩЕВАРЕНИЯ

В основе нарушения недостаточности пищеварения лежат разноплановые изменения слизистой оболочки тонкого кишечника и поверхности его кишечных микроворсинок.

Чаще всего недостаточность пристеночного пищеварения встречается при хронических воспалительных процессах тонкого кишечника (хроническом энтерите), энтеропатиях, кишечной липодистрофии (болезнь Уиппла) и др.

Проявления данного нарушения тождественны проявлению кишечной диспепсии, поэтому между этими процессами должна быть проведена дополнительная диагностика. Лечение во многом соответствует лечению, проводимому по поводу кишечной диспепсии.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВНУТРИКЛЕТОЧНОГО ПИЩЕВАРЕНИЯ

В основе данного нарушения лежит врожденная или приобретенная непереносимость углеводов (дисахаридов). За счет этого значительно усиливаются процессы брожения в кишечнике вследствие поступления в него нерасщепленных углеводов, являющихся хорошей питательной средой для микрофлоры.

Проявляется эта форма мальдигестии упорными непрекращающимися поносами, при которых имеет место обильный, пенистый жидкий кал. В основе лечения такого нарушения лежит полное исключение из пищевого рациона продуктов и блюд, содержащих данные и переносимые организмом углеводы (дисахариды). Немаловажной составляющей лечения является использование препаратов, стимулирующих выработку кишечных ферментов - фолиевой кислоты, анаболических гормонов (ретаболила, неробола), препаратов кальция и железа, витаминов.

В основе синдрома мальабсорбции (недостаточности кишечного всасывания в тонком кишечнике) лежат такие причины, как:

  • морфологические изменения слизистой оболочки тонкого кишечника;
  • нарушение переваривания пищевых веществ;
  • нарушения транспорта (продвижения) переваренных пищевых масс;
  • дисбактериоз кишечника;
  • нарушения моторики кишечника.

Кишечное всасывание нарушается при различных болезнях тонкого кишечника, опухолевых процессах, обширных (более 1,5 метра) резекций участков кишки; сопутствующих заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы (хроническом панкреатите); системных заболеваниях соединительной ткани с вовлечением тонкого кишечника; недостаточности кровообращения; тотальном воспалении брюшины; облучении брюшной полости.

Как правило, данные процессы приводят к изменению микроворсинок и кишечных крипт, нарушают процессы кровоснабжения кишечной стенки, что в свою очередь, сопровождается нарушением механизмов кишечного всасывания. Последние приводят к недопоступлению в организм продуктов гидролиза аминокислот, углеводов, жиров, витаминов, минеральных солей. Все выше перечисленное сопровождается картиной алиментарной дистрофии.

Как правило, пациенты с имеющейся мальабсорбцией жалуются на сочетание поносов и явления расстройств всех видов обмена веществ - белкового, жирового, углеводного, витаминного, минерального, водно-солевого. Проявляется это видимым нарастающим похуданием вплоть до истощения и кахексии, общей слабостью, значительным снижением работоспособности; развитием острых психических расстройств, вторичной анемией, безбелковыми отеками ног, атрофией мышц, трофическими изменениями кожи и ногтей, выпадением волос, снижением артериального давления, патологическими переломами костей, судорогами мышц, снижением половой функции.

Лечение приобретенного нарушения - кишечной абсорбции (всасывания) должно, прежде всего, быть направлено на основное заболевание.

В комплекс лечебных мероприятий необходимо также включать:

  • ферментные препараты (мезим-форте, панкреатин, креон и др.);
  • препараты для парентерального питания (смеси аминокислот, белковые гидролизаты, жировые эмульсии, концентрированные растворы глюкозы);
  • анаболические стероиды (ретаболил, неробол);
  • при дисбактериозе кишечника - антибиотики, направленные на уничтожение кишечной флоры, с последующим использованием биологических препаратов, направленных на восстановление кишечного биоценоза (микрофлоры) - лактобактерина, бифидумбактерина, бификола, бактисубтила, колибактерина и др.);
  • препараты, направленные на уменьшение гипоксии кишечной стенки (антигипоксанты) - растворы мафусола, реамберина; витамины А, Е, С;
  • препараты, способствующие уплотнению каловых масс - карбонат кальция, препараты висмута;
  • препараты, связывающие свободные жирные кислоты в просвете кишечника - активированный уголь, холестирамин.
Gennadiy
Аватар пользователя Gennadiy
Не в сети
Последний визит: 13/02/2016 - 17:21
Пол - Мужской , Город - Казань , Диагноз - Проблемы с печенью, СРК, панкреатит
Если пить только дорогой

Если пить только дорогой коньяк, то будет ли он раздражать стенки кишечника?

Admin
Аватар пользователя Admin
Не в сети
Последний визит: 13/02/2016 - 17:21
Пол - Мужской , Город - Казань , Диагноз - Хронический холецистит, хронический панкреатит Администратор
Зависит от количества. Если

Зависит от количества. Если рюмка, другая, то усвоится уже в желудке и двенадцатиперстной кишке. Если выпить грамм 200, то достанется и тонкому кишечнику. Причем в большей степени, чем от водки, так как, содержащиеся в коньяке продукты дистиллята и дубильные вещества еще сильнее раздражают слизистые оболочки. Вначале Вы этого не чуствуется за счет сильного анестезирующего эффекта крепкого алкоголя, даже наоборот существующая боль проподает. Но позже, на следующий день, когда алкоголь выйдет из организма, будет еще хуже.

Alexx
Аватар пользователя Alexx
Не в сети
Последний визит: 10/12/2015 - 11:45
Пол - Мужской , Город - Москва , Диагноз -
Какие анализы необходимо
Какие анализы необходимо сдать или исследования провести, чтобы исключить или подтвердить предположение о проблемах с тонким кишечником?
Элен
Аватар пользователя Элен
Не в сети
Последний визит: 22/05/2014 - 19:58
Пол - Женский , Город - Челябинск , Диагноз - Нодулярный гастрит, катаральный бульбит, лимфофолликулярная гиперплазия в СО желудка и ДПК, узи признаки хронического холицестита, деформация жп, дискинезия по гиперкинетическому- гипертоническому типу , дисбактериоз
У меня тоже что то с тонким
У меня тоже что то с тонким кишечником, тоже похудела, но не так сильно, но для меня это значимо. Тонкий кишечник как я поняла - вообще никак не обследуют?! Но, когда я была последний раз на ФГДС и пожаловалась, что болит справа, эндоскопист ввел трубку аж в тонкий кишечник, в его начало, и обнаружил там кандиду, а по биопсии написали хрон. энтерит. Когда я его заработала не понимаю? Вроде как из-за гастрита, якобы недообработанная пища быстро переходит в тонкий из желудка и там раздражает стенки кишечника, раз за разом и от этого появляется воспаление. Ну, это я сама так решила, пусть врачи поправят, если что не так!
Admin
Аватар пользователя Admin
Не в сети
Последний визит: 13/02/2016 - 17:21
Пол - Мужской , Город - Казань , Диагноз - Хронический холецистит, хронический панкреатит Администратор
Необходимые анализы
Вопрос от Alexx с ответом от Еленки перенесен из темы форума о ГЭРБ - http://xn--80aejmgbi2d1bybq.xn--c1avg/gerb-proshu-podelitsya-mneniyami
Elenka
Аватар пользователя Elenka
Не в сети
Последний визит: 03/02/2016 - 12:43
Пол - Женский , Город - , Диагноз - Врач-консультант
Диагностика заболеваний тонкой кишки

При заболеваниях тонкой кишки происходит нарушение различных звеньев обмена веществ. Это происходит вследствие того, что нарушается всасывание необходимых питательных веществ. Поэтому  для диагностики применяют различные методы. Ниже перечисленные основные диагностические мероприятия, которые помогают натолкнуть на мысль о наличии патологии со стороны тонкой кишки:

  1. Лабораторные методы. В крови можно обнаружить склонность к анемии, нарушение электролитного баланса, кальция, возможно снижение уровня глюкозы;
  2.  Рентгенологическое исследование применяется с контрастированием  с помощью бариевой взвеси. При патологических состояниях будут заметны неравномерно утолщенный рельеф слизистой оболочки, усиление моторной функции, а также наличие скоплений жидкости или газа в кишечнике;
  3. Эндоскопические методы в данном случае малоинформативны, так как можно визуализировать лишь часть кишечника. Во время проведения колоноскопии можно исследовать конечную часть подвздошной кишки (дистальная илеоскопия).  Или же при ФГДС, «продвинув» тонкий фиброскоп дальше, можно исследовать начальный отдел тощей кишки (данный метод называется проксимальная еюноскопия).  Дополнительную информацию можно получить после проведения биопсии слизистой оболочки;
  4. Капсульная эндоскопия – дорогостоящий, но абсолютно безопасный метод диагностики заболеваний ЖКТ. К тому же данное обследование не сопровождается неприятными ощущениями. Суть метода заключается в том, что необходимо выпить видео-капсулу, которая затем выходит из организма естественным путем во время акта дефекации. Во время своего «путешествия» по пищеварительной системе, капсула все записывает. И после ее извлечения получают видеозапись, на которой видно состояние слизистой оболочки органов пищеварительной системы;
  5. МРТ тонкой кишки с использованием контрастных веществ. Метод позволяет выявить аномалии развития кишки, участки воспаления, новообразования, оценить расположение брыжейки и ее сосудов;
  6. Исследование всасывательной функции. Данный метод заключается в приеме внутрь небольшого количества дексилозы и в дальнейшем исследуют ее выведение с мочой на протяжении 5 часов. Так как при воспалении тонкой кишки всасывание значительно снижается, поэтому и выведение дексилозы с мочой будет замедленно;
  7. Исследование двигательной функции. Специальный краситель метят радиоактивным изотопом йода. Данное вещество не всасывается, поэтому вреда нет. И по мере продвижения этого соединения по кишке оценивают моторную функцию. Для воспаления тонкой кишки характерна гипермоторика, поэтому и продвижение вещества будет ускорено;
  8. Исследование функции расщепления веществ, которые поступают с пищей. Для этого делают электрофорограмму кала и определяют растворимость белка и оценивают степень его «переваривания».

Последние три диагностических исследований применяют не часто и только лишь в специализированных медицинских учреждениях.

sult
Аватар пользователя sult
Не в сети
Последний визит: 10/02/2016 - 13:46
Пол - Мужской , Город - Пятигорск , Диагноз - Врач-консультант
Копрограмма. Исследование

Копрограмма. Исследование кала макроскопически (консистенция, цвет и т.д.), микроскопически (мышечные волокна, клетчатка растительного происхождения и т.д.), с дальнейшим определением физических и химимических характеристик.

Кама
Аватар пользователя Кама
Не в сети
Последний визит: 01/12/2015 - 19:55
Пол - Женский , Город - Рига , Диагноз - Урогенитальный дисбактериоз
Копрограмма

Помогите расшифровать некоторый данные анализа.

Мышечные волокна не измененные +
Жирные кислоты +
Мыла +
Все остальное -
О чем говорят эти плюсики и насколько это серьезно?

sult
Аватар пользователя sult
Не в сети
Последний визит: 10/02/2016 - 13:46
Пол - Мужской , Город - Пятигорск , Диагноз - Врач-консультант
Один плюсик в расшифровке
Один плюсик в расшифровке копрограммы обычно означает небольшое количество, два - умеренное, а три - значительное. Хотя лучше, когда лаборанты пишут словами.
При нормальном переваривании небольшое количество мыл и перевариваемых мышечных волокон в случае употребления смешанной и достаточно жирной пищи считается допустимым.
IREN
Аватар пользователя IREN
Не в сети
Последний визит: 12/11/2015 - 02:45
Пол - Женский , Город - Мск , Диагноз - хр.антральный гастрит ДЖВП избыт.бак.рост.дисбактериоз
диагноз, по вашему мнению?

После нервного срыва получила постоянные режущие боли в верхней части живота и боль в правом подреберье.
Так как до этого где-то за год у меня было обострение антрального гастрита терапевт не мудрствуя лукаво назначил омез и денол.
От денола мне вроде стало легче первое время но начался от него жуткий понос,хотя у меня поносов никогда не бывает.Обычно склонность к запорам.
Боли продолжались и днем и ночью,поэтому есть я практически перестала,позволяя себе три блюда каша овсяная и гречневая на воде и пюре с небольшим количеством постного масла.
И так где то 2 месяца.Похудела сильно.
Потом пошла к гастроэнтерологу в платную,так как у нас в поликлинике теперь их упразднили.
Гастроэнтеролог выписала антибиотик широкого спектра,опять денол,хотя понос от него у меня продолжался,нольпазу,дюспаталин и флюканазол.
Боль в боку немного уменьшилась,но вверху живота после еды продолжало болеть и ночами тоже.Еще похудела,где то всего за 3 месяца на 9кг.
Пошла к другому гастроэнтерологу по совету подружки.,а перед этим сделала ФГС -диагноз поверхностный антральный гастрит хеликобактер (-).
Новый врач сказала,что у меня СРК с избыточным бактериальным ростом и имеются признаки ДЖВП.(у меня появились темные круги под глазами),горечь во рту и утром подташнивало.
Сдала копрограмму
жирные кислоты-незначительно
соли жирных мыл-незначительно
крахмалл внеклеточный-умеренно
крахмал внутриклеточный-незначительно
Анализ на дисбиоз
Клебсиелла 10 в 8/норм.10 в 4
дрожжеподобные грибы 10 в 7/норм10 в 4
кишеная палочка с норм.ферм.св-вами 10 в 5 /нижн.предел 10 в 7
ост.норм.
Последний ОАК (ОБЩ.АН.КРОВИ)
все неплохо.кроме
HCT-33.9/норм35-55
MPV-7.5/ 8-11
Печеночные пробы и железо в норме.
На поджелудочную норм.
Крови в кале нет
Сделала колоноскопию так как боли не проходили.
Заключение хр.колит удалили полип ,по гистологии доброкачественный.
Последнее время принимала
одестон по 2таб.х3р. 3 недели.
макмирор 1 табх3р 10дней
пангрол 10000х2р
нольпазу 1р.утром
и сейчас после курса антибиотика пила бифидумбактерин форте,но что то боль усилилась и пока пью аципол.Хотя их вроде вместе можно пить.
Очень озабочена и напугана своим похудением!((
Прямо таки с весами все время в обнимку,очень переживаю и главное понять не могу,какой у меня все
таки диагноз?

sult
Аватар пользователя sult
Не в сети
Последний визит: 10/02/2016 - 13:46
Пол - Мужской , Город - Пятигорск , Диагноз - Врач-консультант
Боль с Ваших слов в правом

Боль с Ваших слов в правом подреберье, по мнению врача ДЖВП, а где УЗИ брюшной полости, а конкретно печени и жёлчного пузыря?

IREN
Аватар пользователя IREN
Не в сети
Последний визит: 12/11/2015 - 02:45
Пол - Женский , Город - Мск , Диагноз - хр.антральный гастрит ДЖВП избыт.бак.рост.дисбактериоз
узи обп

Узи ОБП все без патологий,кроме поджелудочной.
Написано-неяркие диффузные изменения?
Сегодня еще на КТ ходила,но без контраста.Оказывается при этом тонкий кишечник не видно.(
Зато доктор меня "утешила".
Если говорит у вас лимфоузлы в животе поражены,то можно сразу стадию онко определить.
Я чуть в обморок от страха не грохнулась.(
Бок сейчас стал болеть меньше,но все таки вверху живота еще побаливает,хотя уже не так резко.
И по прежнему,хоть и пью бифидумбактерин форте и пангрол уже 2 недели,такое ощущение что ничего не усваивается!(
Все время с весами и приходится почти насильно есть по 5 раз в день маленькими порциями.
Стараюсь не худеть,хотя диетическая пища достала до невозможности!(